burman

menu
17 85 95 995
17 850 70 30
Pn-Pt: 8-17

 

Oblicz składkę

Formularz zgłoszenia dla osób fizycznych lub prowadzących działalność gospodarczą.


W celu uzyskania informacji na temat ubezpieczenia należy wypełnić wszystkie wymagane pola oznaczone gwiazdką *.
Pominięcie któregokolwiek pola uniemożliwia wyliczenie składki ubezpieczeniowej i realizację odpowiedzi.


Ubezpieczenie zawiera się w oparciu o następujące dokumenty: dowód rejestracyjny pojazdu, dowód osobisty właściciela (właścicieli), prawo jazdy właściciela (właścicieli).
Prosimy o wpisanie nazw i oznaczeń zawartych w tych dokumentach

 

Dane właściciela (posiadacza):
Tak Nie
Dane współwłaściciela:
Tak Nie
Dane drugiego współwłaściciela :
Tak Nie
Dane pojazdu:
samochód osobowy
sam. ciężarowy o nadwoziu osobowego
sam. ciężarowy o dop. masie całk. do 3,5 t.
sam. ciężarowy o dop. masie całk. pow. 3,5 t.
ciągnik siodłowy/balastowy
autobus komunikacji miejskiej/dalekobieżnej
przyczepa o ład. do 2 t.
przyczepa o ład. pow. 2 t./naczepa
ciągnik rolniczy
motocykl/motorower
specjalny
inny - jaki?
Tak Nie
Jeśli tak, to jakie?
Zniżki:
Auto-casco:
Tak Nie
Dane kontaktowe:
Uwagi:
Tak Nie

NASZA SIEDZIBA
Rzeszów, ul. Zygmuntowska 9A

Burman - Ubezpieczenia  |  2006 - 2015
© Wszelkie prawa zastrzeżone.